Папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

           Папилломавирусная инфекция (ПВИ) относится к наиболее рас­пространенным инфекциям, передаваемым половым путем. Заражение ВПЧ может произойти даже при однократном половом контакте вследствие высокой контагиозности вируса. Более половины женщин и мужчин приобретают эту инфекцию в течение первых двух лет сексуально активной жизни. Риск заражения значительно возрастает при наличии многочисленных поло­вых партнеров и раннем нача­ле половой жизни. По данным отечественных исследований, разные формы ПВИ гениталий встречаются у 44,3 % паци­енток, обращающихся в гине­кологические учреждения по различным причинам. По данным биопсий шейки матки, субклини­ческие формы инфекции выявляются у 8,1 % женщин.

 Этиопатогенез папилломавирусной инфекции:

                         ВПЧ относится к безоболочечным вирусам, содержит двухцепочечную ДНК, имеет икосаэдрическую форму. Он является строго эпителиотропным, т. к. вначале поражает базальный слой эпителия кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортани, ротовой полости, глаз и др.), а его жизненный цикл связан с диф­ференциацией эпителиальных клеток. Репликация ДНК ВПЧ про­исходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев эпидермиса вирусные частицы лишь персистируют. При заражении ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается нормальный процесс дифференцировки. Происходит клональная экспансия инфицированных ВПЧ-клеток базального слоя с их трансформацией и последующей малигнизацией. Этот процесс контролируют гены ВПЧ, кодирую­щие ранние белки Е6 и Е7. Морфологически при этом наблюда­ются деформация слоев эпидермиса, общее утолщение кожи и сли­зистых оболочек. В стадии развитой инфекции клетки шиповатого слоя при переходе в зернистый оказываются наиболее активными в синтезе вирусной ДНК. Эта фаза жизненного цикла ВПЧ характе­ризует второй этап экспансии вирусной инфекции внутри эпидерми­са. Экспрессия поздних генов L1 и L2 наступает на конечной стадии дифференцировки в роговом слое, где наблюдаются активная сбор­ка зрелых вирусных частиц и их выделение из клеток на поверхности кожи. Участки кожи и слизистых оболочек, на поверхности которых происходит активное выделение и почкование вируса, представляют наибольшую опасность для контактного заражения. В на­стоящее время идентифицировано 120 типов ВПЧ.            

                 Выделяют папилломавирусы кожи и слизистых оболочек; кроме того, ВПЧ делят по степени канцерогенного потенциала на вирусы низкой (6-й, 11, 42, 43, 44-й типы ВПЧ), средней (31-й, 33, 35, 51, 52, 58-й типы ВПЧ) и высокой (16-й, 18, 45, 56-й типы ВПЧ) степеней риска. Типы ВПЧ "высокого риска", особенно 16-й, 18, 31 и 45-й, ассо­циируются с дисплазией шейки матки, а также с раком шейки мат­ки, заднего прохода, вульвы и полового члена. Типы ВПЧ "низкого риска", прежде всего 6-й и 11-й, вызывают развитие остроконечных кон­дилом. Пациенты с остроко­нечными кондиломами могут быть одновременно инфицированы вирусами нескольких типов. Определение типа ВПЧ помогает оценить риск малигнизации. Сексуальные контакты — основной путь заражения ВПЧ. Аутоинокуляция, контактнобытовой путь передачи инфекции допускаются, но изучены мало. Заражению способствуют микротравмы кожи и слизистых оболочек. Возможен вертикальный способ заражения, т. е. вирус может передаться новорожденному во время прохожде­ния по родовым путям и послужить причиной развития рецидиви­рующего респираторного папилломатоза.

Клинические проявления ПВИ:

               В большинстве случаев инфекция ВПЧ протекает бессимптомно. Наиболее известными практическим врачам проявлениями этой ин­фекции являются остроконечные кондиломы, которые возникают в среднем через 1—3 месяца после заражения. С момента инфици­рования и до развития предраковых заболеваний или рака in situ обычно проходит от 5 до 30 лет и очень редко — менее года. У 40 % больных отмечены субклинические, малосимптомные проявления заболевания в виде мелких плоских бородавок.

             При латентном варианте течения инфекции клинические симпто­мы отсутствуют, а инфицированность верифицируется на основании положительных результатов полимеразной цепной реакции (ПЦР). Инфицированность папилломавирусом превалирует в группе моло­дых женщин 15—25 лет и уменьшается с возрастом. Вместе с тем отмечено, что у подростков и молодых женщин происходят более быстрое самопроизвольное очищение (элиминация) от ВПЧ и регресс имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии по сравне­нию с женщинами более позднего возраста. Подсчитано, что сред­нее время элиминации ВПЧ у подростков составляет 8 месяцев, у женщин 18—25 лет очищение от ВПЧ в 50 % случаев происходит в течение 1,5—2,0 лет. Этот процесс во многом зависит от наличия со­путствующих воспалительных процессов и успешности их лечения. Инфицирование подтипами ВПЧ "высокого риска" и пожилой воз­раст являются факторами риска персистирования кондилом.

             Манифестация инфекций ВПЧ наиболее часто сопровождается появлением остроконечных кондилом (аногенитальных бородавок). Они возникают, как правило, на коже и слизистых оболочках поло­вых органов или в анальной области в местах трения и травматизации при половом акте. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, кондиломы могут возникнуть на губах, языке, небе. Чаще высыпания представлены узелковыми образованиями, сгруппи­рованными по 5—15 элементов, иногда сливающимися в бляшки; реже высыпания бывают единичными. Слияние в крупные бляшки происходит при иммуносупрессии, соматических заболеваниях, ме­таболических нарушениях, интоксикациях. У некоторых больных с выраженными нарушения­ми клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекцией, на фоне иммуносупрессивной те­рапии), при беременности развиваются очень круп­ные генитальные бородав­ки — гигантские кондиломы Бушке—Левенштейна. Эта предраковая инвазивная и деструктирующая опухоль ассоциируется с ВПЧ-6 и ВПЧ-11. Конди­ломы могут быть плоской, конической или напоминающей цветную капусту форм. Цвет образований варьируется  от беловато-телесного до розовато-синюшного,   реже — красновато-коричневого.

 Клинически выделяют четыре типа остроконечных кондилом:

•      Типичные. Обычно поражают влажные участки слизистых оболочек и кожи, такие как преддверие влагалища, задний проход, внутренний листок крайней плоти. Высыпания нередко напоминают цветную капусту.

•   Гиперкератотические. Поверхность таких кондилом покры­та роговыми наслоениями. Чаще всего они располагаются на участ­ках кожи с ороговевающим эпителием (наружном листке крайней плоти, теле полового члена, мошонке, больших половых губах.

•   Папулезные. Их отличие от гиперкератотических состоит в том, что они лишены роговых наслоений и имеют гладкую поверхность.

•    Плоские. Проявляются в виде пятен, которые почти не возвы­шаются над поверхностью кожи, их сложно заметить невооруженным глазом. У 25 % женщин этот тип кондилом локализуется на шейке мат­ки и во влагалище. В подавляющем большинстве случаев они являют­ся проявлением цервикальной или вагинальной интраэпителиальной

' неоплазии, впоследствии трансформирующейся в рак шейки матки.

Остроконечные кондиломы обычно бессимптомны и часто слу­чайно выявляются самим больным или врачом при осмотре. Одна­ко крупные или травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, не­приятным запахом и гнойным отделяемым. При локализации конди­лом в уретре могут развиться признаки вялотекущего уретрита, кон­диломы могут вызвать раздвоение струи мочи или даже обструкцию уретрального отверстия.

Диагностика и принципы лечения:

                  Для диагностики ВПЧ-инфекции помимо клинического осмотра проводят лабораторные методы исследования: цитологические, ги­стологические, а также молекулярно-генетические, получившие в последнее время широкое распространении.  ПЦР является более чувствительным методом диагностики, чем цитологическое иссле­дование, и способна выявить субклинические и латентные формы заболевания. Метод имеет не только важную диагностическую цен­ность, но и прогностическое значение, т. к. позволяет идентифици­ровать отдельные типы ВПЧ. Лечение ВПЧ-инфекции направлено на устранение ее клиниче­ских проявлений — остроконечных кондилом, папиллом.

    Для этого применяют различные методы наружной терапии:

•   Деструктивные физические воздействия: хирургическое иссече­ние, электрохирургические методы, крио- и лазеродеструкцию, радиохирургическое удаление (наилучший косметический эффект и радикальность удаления).

•   Деструктивные химические воздействия: прижигание крепкими неорганическими кислотами (азотной, трихлоркусусной, Солкодер- мом).

•    Цитотоксические препараты: Подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил (фторурацил).

Эффективность этих методов лечения составляет от 30 до 70 %. Активность ВПЧ зависит прежде всего от иммунного статуса и ре­акции организма на инфекцию. Для повышения эффективности те­рапии в лечебный комплекс необходимо включать противовирусные препараты и иммуномодуляторы для стимуляции иммунного ответа пациента.

·  Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)-мощный противовирусный и иммуностимулирующий метод лечения.

Показано, что иммунный ответ хозяина имеет большое значение в предотвращении клинической манифестации ВПЧ-инфекции. В настоящее время несомненной представляется ведущая роль ВПЧ в генезе рака шейки матки. ВПЧ также может инициировать и поддерживать хронические воспалительные процессы в нижних от­делах гениталий, поскольку при ВПЧ-индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки к заражению различ­ными вирусными, бактериальными, протозойными, грибковыми и другими инфекциями. Показано, что одновременное инфицирова­ние ВПЧ и вирусом простого герпеса II типа в два раза повышает риск развития плоскоклеточного рака шейки матки.

Заключение: 

               Терапевтическая стратегия при этом за­болевании должна быть направлена не только на удаление локальных оча­гов инфекции — остроко­нечных кондилом, папиллом, но и на воздействие на субклини­ческие и латентные формы ВПЧ-инфекции, с обязательным проведением противовирусного лечения после оперативного вмешательства, т. к. персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболевания. В терапевтический комплекс необходимо включать препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действиями для активации иммунной системы организма и подавления вирусной активности (ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови).

Записаться на консультацию к врачу Вы можете по телефону   (861) 2616177